姓名 | 性别 | 年级 | 班级 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||
所在学校 | 性格 | 兴趣爱好 | ||||||||||||||||||||||||||||
学科 | 语文 | 数学 | 英语 | 物理 | 化学 | 生物 | 地理 | 政治 | 历史 | |||||||||||||||||||||
分数 | / | / | / | / | / | / | / | / | / | |||||||||||||||||||||
班级排名 | 年级排名 | 教材版本 | ||||||||||||||||||||||||||||
监护人 | 姓名 | 工作单位 | 生日 | 联系方式 | 家庭住址 | |||||||||||||||||||||||||
父亲 | ||||||||||||||||||||||||||||||
母亲 | ||||||||||||||||||||||||||||||
希望得到哪些方面的帮助 | □学科补短 | □学习方法 | □学习习惯 | |||||||||||||||||||||||||||
□综合素质 | □学习心态 | □行为习惯 | ||||||||||||||||||||||||||||
需要辅导的科目是 | ||||||||||||||||||||||||||||||
谁提出的辅导要求 | □家长 □学生 | 是否有过辅导经历 | □有□没有 | |||||||||||||||||||||||||||
家长对学生的期望 | ||||||||||||||||||||||||||||||
个人的理想 | 到访人员 | 信息来源 | ||||||||||||||||||||||||||||
与家长、学生交流的情况: | 学科情况: | |||||||||||||||||||||||||||||
选择教师的要求 | 最佳补课时间 | |||||||||||||||||||||||||||||
每周/共计课时 | ||||||||||||||||||||||||||||||
试课学科与教师 | 试课结果 | |||||||||||||||||||||||||||||
辅导起止日期 | 至 | 咨询师 | 咨询时间 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
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